NOM et Adresse de l'école 

Accord parental relatif à l’utilisation des travaux, 
à la prise de vue et à l’enregistrement de la voix de l’élève 

Je soussigné(e) Madame, Monsieur (rayer la mention inutile)
Prénom :	
Nom : 	
Résidant (adresse complète)

Représentant(e) légal(e) de l’enfant
Prénom :	
Nom : 	
scolarisé en classe de	

autorise les enseignants de l’école (dénomination complète – adresse)

 à utiliser (liste des productions à adapter : les textes, images fixes ou animées, sons, compositions musicales, …) réalisées par mon enfant dans le cadre des activités pédagogiques et éducatives de l’école.
 à effectuer la prise de vue et à enregistrer la voix de mon enfant dans le cadre des activités pédagogiques et éducatives de l’école.

Cet accord couvre la cession des droits de représentation, de reproduction, d’adaptation et de diffusion des réalisations, de l’image et de la voix de mon enfant. Il est valable pour les supports suivants : (liste des supports à adapter : journal scolaire, cédérom, dévédérom, site internet (donner l'adresse du site, …), pour tous pays et pour la durée légale des droits.

Cet accord exclut l’exploitation commerciale des documents produits.

Lu et approuvé (mention manuscrite)	
Fait à	
le	
Signature